日本歯科大学 新潟病院 歯科部門医科部門在宅ケア新潟クリニック

申し込み用紙はAdobe® Reader™のPDF形式で作成されています。
お持ちでない方はこちらからダウンロードしてください。（外部リンク）

STEP2：

予約をお取りし、原則30分以内で「検査予約票」を返信いたします。

STEP3：

患者さんに「検査予約票」「紹介状」「造影剤使用の同意書（原本）」「MRI検査事前チェックリスト（原本）」をお渡し下さい。

STEP4：

予約当日、患者さんは、「保険証」「検査予約票」「紹介状」「造影剤使用の同意書（原本）」「MRI検査事前チェックリスト（原本）」「お薬手帳」をご持参の上お越し下さい。

1. 病院1階総合受付
   受付（初診or再診）
   保険証・検査予約票・造影剤使用の同意書(原本)・MRI検査事前チェックリスト(原本)
2. 予約診療科外来
   外来受付
   ※予約時間の15分前まで
3. 各検査室
   検査

STEP5：

診断・画像を後日郵送いたします。

※造影CT、造影MRIをご依頼の場合は、各施設で造影剤使用の同意書を取っていただき、ご一緒にお送り下さい。原本は患者さんにお渡し下さい。

• 造影検査を受けられる方へ　造影検査問診票・承諾書（PDFファイル）

※MRI検査をご依頼の場合、MRI検査事前チェックリストをご一緒にお送り下さい。

• MRI検査事前チェックリスト（PDFファイル）

※検査に関わる合併症、偶発症の危険性を最小限にするため、造影検査ではヨードを中心にアレルギーの素因の有無をお知らせ下さい。
※検査によっては前処置のため検査の前にお越しいただく場合があります。
※診断・画像の必要・不要をご指定下さい。必要な場合、検査日の翌週火曜日もしくは金曜日にCDと診断書のコピーを郵送いたします。診断のみの場合はFAXにてご報告いたします。（Scintiscanのみは画像をお貸しします。後日必ずご返却下さい。）

検査予約【めまい検査】

STEP1：

FAX連絡用紙Ⅲに必要事項をご記入の上、地域医療連携室宛にFAXにてお申込み下さい。

• FAX連絡用紙Ⅲ（めまい検査）（PDFファイル）

STEP2：

予約をお取りし、原則30分以内で「検査予約票」を返信いたします。

STEP3：

患者さんに「検査予約票」「紹介状」をお渡し下さい。

STEP4：

予約当日、患者さんは、「保険証」「検査予約票」「紹介状」「お薬手帳」をご持参の上お越し下さい。

1. 病院1階総合受付
   受付（初診or再診）
   保険証・検査予約票・紹介状
2. 耳鼻咽喉科外来
   外来受付
3. 耳鼻咽喉科外来
   診察
4. 耳鼻咽喉科検査室
   検査
   ※月・水・木曜日は14:30、火・金曜日は15:00

※診察をしてから検査となります。

※検査は午後（月・水・木曜日は14:30　火・金曜日は15:00）からになります。

※検査所要時間は90分です。

※診察後から検査まで時間が空いてしまいますことを、患者さんにご説明いただけますようお願いいたします。

STEP5：

検査結果を後日郵送あるいは、後日当院で結果説明いたします。

※検査結果報告の方法をご指定下さい。 貴院郵送の場合は、検査結果を後日郵送いたします。後日当院受診の場合は、後日当院を受診していただき、結果説明いたします。

検査予約【フィブロスキャン検査】

STEP1：

FAX連絡用紙Ⅴに必要事項をご記入の上、地域医療連携室宛にFAXにてお申込み下さい。

• FAX連絡用紙Ⅳ（フィブロスキャン検査）（PDFファイル）

STEP2：

予約をお取りし、原則30分以内で「検査予約票」を返信いたします。

STEP3：

患者さんに「検査予約票」「紹介状」をお渡し下さい。

STEP4：

予約当日、患者さんは、「保険証」「検査予約票」「紹介状」をご持参の上お越し下さい。

1. 病院1階総合受付
   受付（初診or再診）
   保険証・検査予約票・紹介状
2. 生理機能検査室
   検査
3. 内科外来
   結果説明

STEP5：

検査結果を後日郵送いたします。

FAX予約可能な検査